Como a Sinistralidade Está Transformando a Saúde Corporativa no Brasil

A sinistralidade na saúde corporativa é um tema que merece atenção. Como as empresas estão se adaptando a esse desafio crescente? Vamos explorar juntos!

A Sinistralidade na Saúde Corporativa: Um Cenário em Transformação no Brasil

A discussão sobre a sinistralidade na saúde suplementar brasileira deixou de ser um assunto apenas técnico para as operadoras e se tornou uma pauta estratégica crucial para departamentos de RH, finanças e gestão de pessoas. Empresas de todos os tamanhos estão sentindo diretamente o impacto do aumento dos custos assistenciais e da complexidade crescente do sistema de saúde.

Este artigo mergulha fundo no ecossistema de redução da sinistralidade no Brasil, analisando os principais atores, seus modelos de atuação e as estratégias que estão sendo usadas para enfrentar esse desafio estrutural. A investigação se aprofunda no papel das grandes corretoras de benefícios e das health techs, que são especializadas em dados, analytics e combate a fraudes.

Panorama do Setor e a Dinâmica da Sinistralidade

A sinistralidade, também conhecida como Medical Loss Ratio (MLR), funciona como o principal indicador da saúde financeira das operadoras. Esse índice, que compara as despesas assistenciais com a receita das mensalidades, alcançou um pico histórico de 89,2% em 2022. Desde então, o setor começou a mostrar sinais de recuperação.

No período acumulado entre janeiro e setembro de 2025, a sinistralidade registrou uma queda para 81,9%, conforme dados da ANS. Esse ajuste contribuiu para um lucro líquido de R$ 17,9 bilhões no mesmo período, impulsionado tanto pela recomposição das mensalidades quanto por um resultado financeiro robusto, favorecido pelo cenário de juros elevados.

Apesar dessa melhora conjuntural, a pressão estrutural persiste. Estudos da consultoria L.E.K. indicam que reajustes acima da inflação, somados à crescente demanda dos departamentos de RH por controle de custos, criam um ambiente de transformação inevitável para toda a cadeia: operadoras, hospitais, distribuidores e empresas de tecnologia.

O Papel Central das Grandes Corretoras na Gestão de Saúde

As grandes corretoras e consultorias de benefícios passaram por uma mudança significativa em seu posicionamento. O papel tradicional de apenas intermediar apólices evoluiu para uma atuação muito mais estratégica, com foco na gestão ativa da saúde corporativa.

Atualmente, essas organizações funcionam como verdadeiros centros de inteligência, combinando dados, tecnologia e equipes multidisciplinares para auxiliar as empresas no controle da sinistralidade e na otimização do uso dos planos de saúde. Veja alguns exemplos de como elas atuam:

• Acrisure (antiga It’sSeg): Gerencia aproximadamente 2,1 milhões de vidas, com foco em gestão de risco baseada em indicadores integrados, auditoria de bases, gestão de pacientes crônicos, gerenciamento de afastamentos e auditoria de contas médicas.
• AON: Embora não divulgue o volume de vidas gerenciadas, sua atuação se concentra em consultoria orientada por dados (Analytics), com iniciativas voltadas ao bem-estar financeiro, à saúde emocional e física dos colaboradores, e à otimização do custo total dos benefícios.
• MDS Brasil: Também não informa o número de vidas sob gestão. Seu diferencial está no uso da plataforma de Business Intelligence HealthLink, combinada com equipes multidisciplinares, gestão de casos críticos, controle da sinistralidade por meio de auditorias e projeções financeiras aplicadas à carteira de saúde.
• Wiz Corporate (Grupo Wiz Co): Atua na gestão de benefícios de saúde com foco na eficiência da carteira e no controle da sinistralidade, apoiada por soluções próprias como o Wiz Risk, para análise de risco, e o Wiz Care, para acompanhamento de internações, além de ferramentas de BI para monitoramento contínuo dos indicadores.
• BrazilHealth: Gerencia cerca de 175 mil vidas e estrutura sua atuação com comitês periódicos de análise de riscos, monitoramento do reajuste versus sinistralidade e relatórios detalhados de utilização, com indicadores voltados à sustentabilidade dos planos.

Mais do que apenas negociar contratos, essas corretoras atuam em diversas frentes:

• Análise de risco e monitoramento contínuo, utilizando plataformas de BI para mapear o perfil de saúde das populações, identificar grupos críticos e projetar custos futuros.
• Gestão ativa do cuidado, incluindo acompanhamento de pacientes crônicos, gestão de internações, auditoria de contas e segunda opinião médica.
• Promoção da saúde e prevenção, por meio de programas de bem-estar, campanhas educativas e ações de mudança comportamental.
• Inteligência aplicada à decisão, fornecendo relatórios e indicadores que permitem aos RHs negociar reajustes com mais embasamento técnico.

Esse reposicionamento transforma as grandes corretoras em peças-chave na governança do benefício saúde.

Health Techs: Tecnologia Aplicada ao Risco, Fraude e Cuidado

Enquanto as corretoras assumiram o papel de integradoras, as health techs surgem como o motor de disrupção do sistema. Utilizando inteligência artificial, big data e modelos preditivos, essas empresas atacam gargalos históricos da saúde suplementar.

Analytics e Combate a Fraudes

Fraudes e desperdícios continuam sendo alguns dos principais fatores de pressão sobre os custos. Estimativas do IESS apontam perdas anuais entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões.

Nesse cenário, soluções baseadas em IA passaram a ter um papel decisivo. Plataformas capazes de analisar grandes volumes de dados, cruzar informações estruturadas e não estruturadas, e identificar padrões anômalos vêm aumentando significativamente a taxa de detecção de fraudes e pagamentos indevidos.

O benefício não está apenas na redução de perdas, mas também na escalabilidade e na padronização dos processos de auditoria, liberando equipes médicas para análises mais complexas. Empresas de tecnologia especializadas oferecem a principal linha de defesa:

• Neurotech (uma marca B3): Com mais de 20 anos de experiência em IA, a Neurotech analisa mais de R$ 2 bilhões em pedidos de reembolso por ano, impactando 10 milhões de beneficiários. Sua plataforma de Inteligência de Reembolso aumenta em até 8 vezes a detecção de fraudes, identificando desde adulterações em recibos até a criação de CNPJs fictícios para solicitar reembolsos indevidos. Em parceria com o IESS, lançou um indicador para monitorar tendências de abusos em tempo real.
• Arvo: Utiliza IA e Machine Learning para analisar transações e identificar desvios, garantindo conformidade e pertinência. Processando uma base de mais de R$ 140 bilhões em sinistros, a Arvo oferece agentes inteligentes (Smart Agents) que analisam tanto dados estruturados (TISS) quanto imagens, prevenindo pagamentos indevidos em escala.
• Triágil: Focada na otimização da auditoria médica, a Triágil usa IA para analisar solicitações de exames e procedimentos, prometendo uma redução de 80% no tempo de análise e liberando a equipe médica para focar em casos de maior complexidade.

Uma Nova Geração de Gestão de Saúde Populacional

Além do combate a fraudes, cresce uma nova camada de inteligência focada na gestão populacional. Essas health techs atuam entre empresas, operadoras e prestadores, redesenhando a jornada de cuidado com base em risco, previsibilidade e intervenção precoce.

Modelos preditivos de internação, identificação de pacientes de alto custo e o desenho de jornadas assistenciais mais eficientes permitem não apenas reduzir despesas, mas também melhorar desfechos clínicos – um ponto cada vez mais valorizado pelas empresas. Veja exemplos:

• 3778: Gerenciando mais de 1 milhão de vidas para 23 das 100 maiores empresas do Brasil, a 3778 utiliza modelos preditivos para analisar o risco de internação, identificar pacientes de alto custo e calibrar a jornada assistencial, otimizando custos e prevenindo agravos.
• Axenya: Posicionando-se como uma alternativa às corretoras tradicionais, a Axenya usa IA para selecionar o plano mais adequado ao perfil dos colaboradores e, posteriormente, aplica programas de gestão de saúde que resultaram em uma sinistralidade de 81% para seus clientes, contra 90,1% da média de mercado, e reajustes anuais 75% menores.

Estratégias das Operadoras: Prevenção e Compartilhamento de Risco

As operadoras continuam sendo protagonistas na gestão da sinistralidade, especialmente em duas frentes complementares.

A primeira envolve programas de prevenção e cuidado coordenado, voltados para pacientes crônicos, gestantes, idosos e populações de risco. A lógica é clara: reduzir eventos de alta complexidade por meio de acompanhamento contínuo e medicina preventiva. Iniciativas como Hapvida Qualivida, SulAmérica Saúde Ativa e Amil Cuidadosmil são exemplos que oferecem acompanhamento e promovem hábitos saudáveis.

A segunda frente é o compartilhamento de risco, com destaque para a coparticipação. Dados de mercado mostram que esse mecanismo incentiva o uso mais consciente do plano, reduz o tíquete médio e contribui para níveis historicamente mais baixos de sinistralidade. Segundo um estudo da FIESP, 72% das indústrias que adotam estratégias para reduzir custos utilizam a coparticipação. Dados da Qualicorp mostram que planos com este mecanismo têm um tíquete médio 26% menor e uma sinistralidade historicamente abaixo de 70%.

Embora fundamentais, essas estratégias tendem a gerar um impacto mais gradual e dependem fortemente da integração com outros agentes do ecossistema.

A Força Está na Integração

A análise do ecossistema revela um ponto central: não existe uma solução isolada para a redução sustentável da sinistralidade. Os melhores resultados surgem quando health techs, grandes corretoras e operadoras atuam de forma integrada.

A efetividade de cada um revela uma clara tendência:

• Maior efetividade (disruptiva): As health techs especializadas em IA e Analytics (como Neurotech, Arvo, 3778, Axenya) demonstram o maior potencial de impacto direto e mensurável. Elas otimizam processos e transformam a forma como o risco é calculado, as fraudes são combatidas e a saúde é gerenciada, gerando um retorno sobre investimento (ROI) claro e significativo.
• Efetividade estratégica: As grandes corretoras (Acrisure, AON, MDS, Wiz, etc.) são estrategicamente vitais. Sua capilaridade, poder de negociação e, principalmente, sua capacidade de integrar dados e oferecer uma consultoria de gestão de saúde holística as tornam o principal hub de controle de custos para as empresas. Sua efetividade reside na capacidade de orquestrar as diferentes soluções disponíveis no mercado.
• Efetividade fundamental: Os programas de prevenção das operadoras e os mecanismos de coparticipação são a base da pirâmide de gestão. Embora essenciais, seu impacto é mais difuso e de longo prazo. São medidas reativas e preventivas fundamentais, mas que, isoladamente, não resolvem as complexas ineficiências do sistema.

Desafios e Oportunidades na Saúde Suplementar

O setor de saúde suplementar no Brasil enfrenta desafios contínuos, como a pressão crescente dos custos assistenciais, a complexidade regulatória e a persistência de fraudes e desperdícios. No entanto, esses desafios também abrem portas para grandes oportunidades. A adoção de tecnologias avançadas, a análise preditiva de dados e a criação de parcerias estratégicas são caminhos para otimizar a gestão, melhorar a qualidade do cuidado e garantir a sustentabilidade dos planos de saúde.

A capacidade de transformar dados em inteligência acionável e de integrar diferentes soluções é o que definirá as empresas mais resilientes e inovadoras neste cenário.

O Futuro da Gestão de Saúde Corporativa

O futuro da gestão de saúde corporativa no Brasil não pertence a um único player, mas sim à colaboração inteligente entre dados, estratégia e cuidado. Empresas que compreendem essa lógica deixam de apenas reagir aos custos e passam a gerir o risco de forma ativa, preditiva e sustentável. A integração de soluções tecnológicas de ponta com a expertise de consultorias e a base de serviços das operadoras é o caminho para um ecossistema de saúde mais eficiente e benéfico para todos.

Fonte: Revista Cobertura