Decisão do STF e seus impactos nos usuários de planos de saúde

A recente decisão do STF sobre planos de saúde trouxe à tona questões importantes para os usuários. Como isso pode afetar seu acesso a tratamentos? Vamos entender melhor.

A Decisão do STF e o Futuro dos Planos de Saúde no Brasil

E aí, pessoal! Hoje vamos mergulhar em um assunto que mexe com a vida de muita gente: a recente decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) sobre os planos de saúde e a cobertura de tratamentos que não estão na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O Instituto de Defesa de Consumidores (Idec) já se manifestou, dizendo que essa decisão pode trazer prejuízos significativos para os usuários. Mas o que realmente mudou? Vamos entender juntos.

A Lei 14.454/2022: O Rol da ANS em Debate

Para entender o cenário atual, precisamos voltar um pouco. Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) havia decidido que o rol de procedimentos da ANS era “taxativo”. Isso significava que os planos de saúde só eram obrigados a cobrir o que estava explicitamente listado, deixando muitos pacientes sem acesso a tratamentos essenciais. Mas a história não parou por aí, né?

Em resposta a essa decisão, o Poder Legislativo agiu rápido e sancionou a Lei 14.454/2022. Essa nova norma veio para mudar o jogo, estabelecendo que as operadoras de planos de saúde devem, sim, custear tratamentos e exames que não estão no rol da ANS. Com a lei, o rol passou a ser “exemplificativo”, ou seja, uma referência básica, e não uma lista fechada. Essa regra vale para contratos firmados a partir de 1º de janeiro de 1999. Para que um procedimento fora da lista seja coberto, ele precisa ter eficácia comprovada ou ser recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).

Impactos Diretos para Quem Usa Planos de Saúde

Agora, chegamos ao ponto crucial: a decisão do STF, publicada em 18 de setembro de 2025. A Corte validou a Lei 14.454/2022, mantendo o rol como exemplificativo. Isso parece uma vitória, certo? Mas tem um “porém” grande. A maioria dos ministros estabeleceu novos critérios para a autorização desses tratamentos fora da lista, e é aí que a coisa complica para os usuários.

A Visão Crítica do Idec: Prejuízo aos Consumidores

O Idec, que é uma voz importante na defesa dos consumidores, não poupou críticas. Para eles, a decisão do Supremo é “gravemente prejudicial” aos usuários de planos de saúde. O instituto argumenta que o STF acabou privilegiando os interesses econômicos das operadoras, deixando a saúde dos pacientes em segundo plano. O advogado Walter Moura, do Idec, foi bem direto:

“Apesar de afirmar que o rol continua exemplificativo, trouxe uma situação pior da que a prevista pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), que levou o Poder Legislativo a editar uma lei para salvar o cidadão, que já paga valores estratosféricos para manter seu contrato de plano de saúde.”

É uma preocupação legítima, afinal, quem paga caro por um plano espera ter a cobertura necessária quando mais precisa, não é mesmo?

A Perspectiva da FeSaúde: Equilíbrio e Segurança Jurídica

Do outro lado da moeda, a Federação dos Hospitais, Clínicas, Laboratórios e Estabelecimentos de Saúde do Estado de São Paulo (FeSaúde) vê a situação de outra forma. Em nota à Agência Brasil, eles destacaram a necessidade de “segurança jurídica e equilíbrio regulatório” para o setor. Francisco Balestrin, presidente da entidade, defendeu que o rol não pode ser nem totalmente restritivo, nem um “convite a coberturas sem limites”.

“É exatamente essa a posição que defendemos. Exceções podem existir, mas com critérios técnicos claros, eficácia comprovada, registro regulatório, ausência de alternativas adequadas e avaliação científica”, afirmou Balestrin.

Ele também ressaltou a importância de reconhecer a ANS como a instância técnica para atualizar a lista de procedimentos, buscando evitar a “judicialização excessiva”. Para a FeSaúde, esse caminho protege a sustentabilidade dos planos e o direito do paciente a inovações de forma responsável.

Os Cinco Parâmetros Essenciais para Autorização

Então, quais são esses novos critérios que o STF estabeleceu? A partir de agora, para que um tratamento fora do rol seja autorizado, cinco parâmetros precisam ser atendidos cumulativamente. Ou seja, todos eles devem estar presentes no caso analisado:

1. O tratamento deve ser prescrito por um médico ou odontólogo habilitado.
2. Não pode haver uma negativa expressa anterior ou uma análise pendente de atualização do rol da ANS para aquele procedimento.
3. Não deve existir uma alternativa terapêutica já prevista no rol da ANS para a condição do paciente.
4. A eficácia e segurança do tratamento precisam ser comprovadas, seguindo os princípios da medicina baseada em evidências.
5. O tratamento ou medicamento deve ter registro na Anvisa.

Esses pontos mostram que, embora o rol seja exemplificativo, o caminho para a cobertura de tratamentos “fora da caixa” ficou mais burocrático e dependente de uma série de comprovações.

O Papel do Judiciário e as Implicações para Hospitais

A decisão do Supremo também trouxe novas diretrizes para as decisões judiciais que envolvem a autorização de tratamentos não listados pela ANS. Os juízes agora terão que fazer uma série de verificações antes de dar seu veredito, e se essas orientações não forem seguidas, a decisão pode ser anulada. Entre as verificações estão:

• Verificar se o paciente fez um requerimento prévio à operadora e se houve uma demora injustificada ou omissão na autorização.
• Analisar informações do banco de dados do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), não podendo basear a decisão apenas na prescrição ou laudo médico do usuário.
• Se uma liminar for concedida a favor do usuário, o juiz deverá notificar a ANS sobre a possibilidade de incluir o tratamento no rol de procedimentos.

Isso significa que o processo judicial para garantir a cobertura de um tratamento se tornou mais complexo, exigindo uma análise mais aprofundada e a colaboração com órgãos técnicos.

Reflexões Finais: O Futuro da Saúde Suplementar

Essa decisão do STF é um marco importante para o setor de saúde suplementar no Brasil. Ela tenta equilibrar o direito do consumidor a tratamentos inovadores com a sustentabilidade financeira das operadoras. No entanto, a preocupação do Idec é válida: será que esses novos critérios não criarão mais barreiras para os pacientes que já enfrentam desafios para acessar a saúde? A discussão sobre o rol da ANS e a cobertura dos planos de saúde continua, e é fundamental que os usuários estejam bem informados sobre seus direitos e as novas regras do jogo.

Fonte: Agência Brasil