Judicialização de Planos de Saúde Pode Chegar a 1,2 Milhão de Ações Anuais

A judicialização dos planos de saúde está crescendo rapidamente e pode atingir 1,2 milhão de ações anuais até 2035. O que isso significa para o setor?

O Crescimento Alarmante da Judicialização nos Planos de Saúde

A judicialização na saúde suplementar é um tema que tem preocupado o setor, e com razão. Um estudo recente do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) projeta um cenário desafiador: até 2035, o número de novos processos judiciais pode chegar a impressionantes 1,2 milhão por ano. Esse aumento expressivo exige uma atenção imediata e reformas estruturais para garantir a sustentabilidade do sistema.

Cenário Atual da Judicialização: Um Olhar nos Números

O problema não é novo, mas a velocidade com que cresce é alarmante. Entre os anos de 2020 e 2024, o volume de ações judiciais contra planos de saúde disparou em 112%. Somente em 2024, foram registrados 298,7 mil novos processos, o que significa que uma nova ação é aberta a cada 1 minuto e 45 segundos. Se essa tendência continuar, o setor enfrentará uma pressão financeira e regulatória sem precedentes, impactando diretamente a qualidade e a organização dos serviços oferecidos aos beneficiários.

Causas Principais da Judicialização: Entendendo o Problema

O estudo do IESS não apenas quantifica o problema, mas também aponta as razões por trás dessa avalanche de processos. As principais demandas que levam os beneficiários à justiça são:

• Medicamentos: Representam a maior fatia, com 35% dos casos.
• Tratamentos Médico-Hospitalares: Correspondem a 30% das ações.
• Reajustes Contratuais: São a causa de 20% dos processos.
• Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME): Somam 10% das demandas.
• Home Care: Embora menor, ainda contribui com 3% dos casos.

Além disso, a concentração geográfica é notável. O estado de São Paulo lidera com 38% das ações, seguido pelo Rio de Janeiro (15%), Minas Gerais (9%) e Rio Grande do Sul (8%).

Impacto Financeiro no Setor: O Custo da Litigiosidade

A judicialização tem um custo elevado. Estimativas do setor indicam que, entre 2019 e 2023, foram consumidos R$ 17,1 bilhões devido a esses processos. Em contraste, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reportou que o setor movimentou R$ 350 bilhões em receitas em 2024, com um lucro líquido de R$ 11,1 bilhões. Esses números mostram um ambiente financeiro robusto, mas que está sob forte pressão devido aos custos assistenciais crescentes e à imprevisibilidade regulatória.

José Cechin, superintendente executivo do IESS, ressalta a gravidade da situação: “A judicialização não é apenas um fenômeno jurídico; é um indicador de que nossas estruturas de diálogo, regulação e mediação ainda não estão funcionando como deveriam. Quando o Judiciário vira porta de entrada do sistema, todos perdem.”

Mudanças Recentes no Ambiente Jurídico: Um Passo na Direção Certa?

O cenário jurídico tem visto algumas alterações importantes. Em 2024, o Supremo Tribunal Federal (STF) emitiu as Súmulas Vinculantes 60 e 61, além do acórdão da ADI 7265. Essas decisões reforçam a necessidade de uma análise administrativa prévia, de comprovação científica robusta e da consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NAT-JUS).

A Súmula Vinculante 60, por exemplo, estabelece que os pedidos de fármacos na rede pública e seus desdobramentos judiciais devem seguir os acordos interfederativos homologados pelo STF. Já a Súmula 61 define as condições para o fornecimento judicial de medicamentos que não estão incorporados ao SUS.

Para Cechin, essas medidas são um auxílio, mas não resolvem o problema por completo. Ele enfatiza a importância de mudanças nas condutas das operadoras e um alinhamento entre o Judiciário, os reguladores e as próprias operadoras. “É preciso atacar as causas, não apenas administrar os efeitos”, afirma.

Projeções até 2035: Cenários para o Futuro

O IESS traça três cenários possíveis para a judicialização até 2035:

• Pessimista: O número de processos anuais pode chegar a 1,2 milhão.
• Realista: Uma estabilização em torno de 400 mil ações por ano.
• Otimista: Uma redução para cerca de 170 mil ações, que dependeria do fortalecimento da mediação pré-processual, da criação de um NAT-Saúde Suplementar e de maior transparência regulatória.

O superintendente do IESS destaca que o futuro do setor depende da capacidade coletiva de implementar reformas eficazes.

Soluções e Reformas Necessárias: Caminhos para a Redução

Existem iniciativas que já mostram resultados positivos na redução das ações judiciais. A Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), uma plataforma de mediação de conflitos da ANS, tem uma taxa de resolução superior a 90%. As câmaras de mediação estaduais, como as do Rio de Janeiro e da Bahia, já evitaram mais de 80 mil judicializações desde sua criação.

Outra ferramenta importante é o e-NatJus, do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), que oferece pareceres técnicos e notas com base científica para auxiliar juízes em casos complexos de saúde. Em 2024, o serviço acumulou mais de 272 mil notas técnicas, com um crescimento de 40% nas consultas.

O estudo conclui que a judicialização só deixará de ser o caminho principal se houver uma coordenação institucional robusta, modernização regulatória e a ampliação de mecanismos administrativos para resolver conflitos. “Nosso desafio é construir um sistema que funcione para todos, sem precisar do Judiciário como mediador permanente”, finaliza José Cechin.

Fonte: InfoMoney