STF estabelece novas regras para cobertura de tratamentos fora do rol da ANS

Planos de saúde estão passando por mudanças significativas com a nova decisão do STF. Você sabe como isso pode impactar sua cobertura? Vamos explorar juntos!

STF Define Novas Regras para Cobertura de Tratamentos Fora do Rol da ANS

Uma decisão recente do Supremo Tribunal Federal (STF), divulgada em 19 de setembro de 2025, trouxe mudanças importantes para os beneficiários de planos de saúde. Agora, as operadoras serão obrigadas a cobrir procedimentos que não estão na lista padrão da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conhecida como “rol”. Contudo, essa abertura vem acompanhada de critérios mais rigorosos, exigindo que os pacientes comprovem uma série de condições para ter acesso a esses tratamentos.

Entendendo o Rol da ANS e a Nova Decisão

O rol da ANS é, basicamente, uma lista de procedimentos, exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer. Por muito tempo, a discussão girou em torno se essa lista era exaustiva (ou seja, só o que está nela é coberto) ou exemplificativa (servia como base, mas outros tratamentos poderiam ser incluídos). A decisão do STF busca um meio-termo, permitindo a cobertura fora do rol, mas com condições bem específicas.

Os Cinco Requisitos Essenciais para a Cobertura

Para que um tratamento não listado no rol da ANS seja coberto pelo plano de saúde, o STF estabeleceu cinco requisitos cumulativos que precisam ser comprovados. Não basta apenas a indicação do seu médico; é preciso ir além:

1. Prescrição Profissional: O tratamento deve ser prescrito por um médico ou odontólogo.
2. Ausência de Negativa da ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não pode ter negado expressamente a inclusão desse procedimento em seu rol.
3. Única Alternativa Terapêutica: O tratamento em questão precisa ser a única opção terapêutica adequada e disponível para a condição específica do paciente.
4. Eficácia e Segurança Comprovadas: A eficácia e a segurança do tratamento devem ser comprovadas por meio de evidências científicas sólidas, baseadas na medicina.
5. Registro na Anvisa: O procedimento ou medicamento deve possuir registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

A Análise e o Voto dos Ministros do STF

A tese vencedora, que estabeleceu esses critérios, foi proposta pelo ministro Luís Roberto Barroso, presidente da corte e relator do caso. Ele foi seguido por sete votos a quatro, com os ministros Nunes Marques, André Mendonça, Cristiano Zanin, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes acompanhando seu entendimento. Os ministros Flávio Dino, Alexandre de Moraes, Edson Fachin e Cármen Lúcia também votaram pela validade da cobertura de procedimentos fora do rol, mas discordaram da imposição de parâmetros pela corte.

Essa decisão analisou a Lei 14.454/2022, que já permitia a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que houvesse comprovação científica de sua eficácia.

Quem Deve Comprovar os Requisitos?

Em geral, a responsabilidade de comprovar que todos os requisitos foram cumpridos recai sobre o paciente que fez o pedido médico. No entanto, o juiz responsável pelo caso tem a prerrogativa de transferir essa tarefa para a empresa ou operadora do plano de saúde, dependendo das particularidades da situação.

Reações do Setor e dos Consumidores

A Visão da Abramge

A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) recebeu a decisão de forma positiva. Segundo a entidade, essa regulamentação é fundamental para o setor, pois ajuda a coibir fraudes e desperdícios. Gustavo Ribeiro, presidente da Abramge, destacou que a saúde suplementar necessita de segurança e estabilidade jurídica para atrair investimentos e garantir a entrega do que é contratado aos consumidores. Ele afirmou que a Lei 14.454/2022, antes considerada inconstitucional e agora modulada pelo Supremo, gerou instabilidade, e a nova decisão tem o potencial de restabelecer a segurança jurídica.

As Críticas do Idec

Por outro lado, o Instituto de Defesa do Consumidor (Idec) manifestou profunda indignação com o entendimento do STF. Em nota, o Idec argumentou que a corte, ao ver a judicialização da saúde como um problema e não como uma consequência de práticas abusivas das operadoras e da falta de aderência da ANS à Lei 14.454/2022, aprofunda as desigualdades entre usuários e empresas. O instituto ressaltou que a decisão é “gravemente prejudicial”, com impactos concretos para milhares de pessoas que dependem do sistema de saúde suplementar.

Igor Britto, diretor executivo do Idec, afirmou que o direito dos consumidores foi “atropelado”, pois uma das poucas leis conquistadas pelos consumidores e aprovadas pelo Congresso Nacional foi “praticamente revogada”. Walter Moura, advogado do Idec em Brasília, complementou que a proposta de voto, mesmo afirmando que o rol continua “exemplificativo”, criou uma situação pior do que a estabelecida pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), que levou o Legislativo a agir para proteger os cidadãos que já pagam valores altíssimos por seus planos.

Transparência nas Negativas de Cobertura

É importante lembrar que, desde julho de 2025, os planos de saúde já são obrigados a informar por escrito e de maneira clara os motivos de qualquer negativa de cobertura de procedimentos. Essa regra, determinada pela ANS, visa aumentar a transparência e auxiliar os beneficiários a entenderem as razões por trás das decisões das operadoras, mesmo sem uma solicitação formal do paciente.

O Que Fazer Agora? Dicas para Pacientes

Diante dessas novas regras, é crucial que os pacientes estejam bem informados e preparados. Se você busca um tratamento fora do rol da ANS, considere as seguintes dicas:

• Documentação Completa: Certifique-se de ter uma prescrição médica ou odontológica detalhada, que justifique a necessidade do tratamento.
• Pesquisa Aprofundada: Verifique se a ANS já se manifestou sobre a inclusão do procedimento no rol e se há alguma negativa expressa.
• Comprovação de Alternativas: Seu médico deve atestar que o tratamento é a única alternativa terapêutica adequada para sua condição.
• Evidências Científicas: Reúna estudos e artigos científicos que comprovem a eficácia e segurança do tratamento, baseados na medicina por evidências.
• Registro na Anvisa: Confirme que o medicamento ou procedimento possui registro ativo na Anvisa.

Essas medidas podem fortalecer seu pedido e aumentar as chances de conseguir a cobertura necessária, mesmo com as regras mais rígidas impostas pelo STF.

Fonte: G1.globo.com