Plano de saúde deve criar junta médica para cirurgia reparadora

Você sabia que a cirurgia pós-bariátrica pode exigir uma avaliação médica específica? Uma recente decisão judicial trouxe à tona a necessidade de uma junta médica para esses casos. Vamos entender melhor!

Plano de Saúde: Junta Médica Obrigatória para Cirurgia Pós-Bariátrica

Uma decisão recente da Justiça de São Paulo trouxe um ponto importante para quem fez cirurgia bariátrica e precisa de procedimentos reparadores. O juiz Paulo Bernardi Baccarat, da 16ª Vara Cível do Foro Central Cível de São Paulo, determinou que um plano de saúde deve formar uma junta médica. O objetivo é avaliar a necessidade de uma cirurgia plástica reparadora em uma paciente que já passou pela bariátrica.

A Decisão Judicial e a Cirurgia Reparadora

Essa determinação judicial se baseia em um entendimento já consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), o Tema 1.069. Segundo essa regra, os planos de saúde são obrigados a cobrir cirurgias plásticas que tenham caráter reparador ou funcional. Isso porque esses procedimentos são vistos como uma etapa essencial no tratamento da obesidade mórbida, e não apenas como algo estético.

Por Que a Junta Médica é Importante?

A criação de uma junta médica é permitida quando há dúvidas sobre o caráter do procedimento. Ou seja, se ele é realmente reparador ou apenas estético. O ponto crucial é que todos os custos dessa junta devem ser pagos pela própria operadora do plano de saúde. No caso específico que levou a essa decisão, já existia um laudo médico indicando a urgência e a necessidade da cirurgia. Contudo, a operadora havia negado a cobertura de forma informal, usando apenas um arquivo de mídia, sem uma manifestação oficial no processo.

Consequências da Negativa de Cobertura

Diante da falta de formalidade na recusa e da necessidade apontada pelo laudo, o juiz agiu. Ele deu um prazo de cinco dias úteis para que o plano de saúde organize a junta médica e resolva a divergência técnica. O magistrado foi claro: se o prazo não for cumprido, a recusa do plano poderá ser considerada abusiva, e a decisão judicial poderá ser reavaliada para garantir o direito da paciente.

Prazo para a Operadora de Saúde

Além de determinar a formação da junta, a operadora também foi citada para apresentar sua defesa no prazo legal. Caso não o faça, poderá ser considerada revel, e os fatos apresentados pela paciente na ação serão presumidos como verdadeiros. O processo em questão é o 4068401-03.2025.8.26.0100. Para quem quiser conferir a decisão na íntegra, ela está disponível neste link.

Fonte: Migalhas