STF estabelece novo marco para planos de saúde de autogestão

Os planos de saúde de autogestão estão passando por uma transformação significativa. A recente decisão do STF promete trazer mais segurança e sustentabilidade para esses modelos, e você não vai querer ficar de fora dessa!

O Novo Capítulo dos Planos de Saúde de Autogestão: Entenda a Decisão do STF

Os planos de saúde de autogestão, que atendem a grupos específicos como funcionários de empresas ou categorias profissionais, sempre tiveram uma dinâmica própria. Diferente dos planos comerciais, eles não visam lucro e focam em garantir a assistência aos seus próprios participantes. Essa particularidade, inclusive, já foi reconhecida pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) na Súmula 608, que afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) a essas relações.

A Base da Cobertura: O Rol da ANS

Para manter a saúde financeira e a sustentabilidade atuarial, essas entidades geralmente definem suas coberturas com base no Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, nos últimos anos, a interpretação sobre a natureza desse rol gerou muita instabilidade, dificultando o planejamento e a previsibilidade dos custos.

O Debate entre Rol Taxativo e Exemplificativo

Em 2022, o STJ havia estabelecido que o rol da ANS seria, em regra, taxativo, ou seja, uma lista fechada de coberturas (EREsp 1886929/SP). Em resposta, o Congresso Nacional promulgou a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 para prever a natureza exemplificativa do rol, sob certas condições. Essa disputa entre o legislativo e o judiciário acabou por esvaziar, aos poucos, o poder regulamentar da ANS.

Os Impactos da Judicialização Excessiva

Essa instabilidade resultou em um aumento significativo de ações judiciais por negativas de cobertura. Muitas vezes, decisões liminares concediam procedimentos sem uma base técnica sólida, gerando custos imprevisíveis. Essa dinâmica, embora visasse proteger o direito individual à saúde, começou a ameaçar o equilíbrio atuarial dos fundos de autogestão. É como a “Tragédia dos Comuns”: o uso irrestrito de um recurso compartilhado por interesses individuais pode levar ao esgotamento desse recurso, prejudicando a coletividade a longo prazo.

Para os planos de autogestão, o fundo mútuo é o recurso comum. O descontrole nos gastos, imposto pela judicialização desenfreada, poderia levar a aumentos insustentáveis nas mensalidades para todos os participantes. Isso, por sua vez, forçaria muitos a migrar para o Sistema Único de Saúde (SUS), sobrecarregando ainda mais o sistema público, ou, no pior cenário, levaria ao colapso financeiro do próprio plano.

A Decisão Histórica do STF na ADI nº 7.265

Foi para trazer ordem a esse cenário de incerteza e risco sistêmico que o Supremo Tribunal Federal (STF) interveio. No julgamento da ADI nº 7.265, finalizado em 18 de setembro de 2025, a Corte estabeleceu um novo marco. Por maioria, o STF deu uma interpretação conforme à Constituição ao § 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, que foi incluído pela Lei nº 14.454/2022.

O voto condutor do ministro Luís Roberto Barroso definiu uma “taxatividade mitigada condicionada”. Isso significa que, embora o rol da ANS continue sendo a referência principal, a superação dessa lista é agora excepcionalíssima. Para que um tratamento não listado seja coberto, é preciso comprovar, de forma inequívoca e cumulativa, requisitos técnicos rigorosos. O simples laudo médico unilateral, que antes era suficiente, não é mais aceito.

A decisão também prioriza tratamentos equivalentes já previstos no rol e estabelece um mecanismo de cooperação: em casos de deferimento excepcional, o magistrado deve notificar a ANS para que a agência avalie a inclusão da tecnologia para toda a sociedade. Além disso, o juiz não pode basear sua decisão apenas no laudo da parte, sendo obrigado a buscar um contraponto técnico e imparcial.

O Futuro dos Planos de Saúde de Autogestão

A decisão na ADI nº 7.265 representa mais do que uma simples interpretação legal; ela é um marco de racionalidade. Ao introduzir filtros técnicos objetivos, valorizar a análise da agência reguladora e definir com clareza o ônus da prova, o STF trouxe segurança jurídica e uma “boia de salvação” para a perenidade do mutualismo e dos planos de saúde de autogestão no Brasil. Isso garante que esses planos possam continuar cumprindo sua função social, oferecendo assistência de qualidade de forma sustentável para seus beneficiários.

Fonte: Conjur