A fiscalização da ANS está passando por uma transformação que pode impactar todo o mercado de saúde suplementar. Você está preparado para as mudanças?
A Revolução na Fiscalização da ANS: O Que Muda para o Mercado de Saúde
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está implementando uma transformação significativa em sua abordagem de fiscalização. O Novo Modelo de Fiscalização marca o fim de uma era reativa, dando lugar a uma regulação mais responsiva. Isso significa que a Agência agora busca ativamente a conformidade das operadoras, mas também está equipada com um arsenal punitivo muito mais robusto para quem não seguir as regras.
Para corretores e gestores de benefícios, essa mudança é crucial. As operadoras serão forçadas a uma nova cultura operacional, sob o risco de sérias consequências financeiras e administrativas. A nova norma entra em vigor em 1º de maio de 2026, e representa uma reestruturação completa da estratégia de controle da ANS.
Como a ANS Vai Fiscalizar: Amostragem e Inteligência de Dados
Uma das inovações mais impactantes é a análise de demandas individuais por amostragem. Antes, o grande volume de reclamações criava um gargalo, atrasando as ações da Agência. Agora, a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) continua sendo o primeiro passo, mas a ANS vai selecionar cuidadosamente quais casos terão uma análise individualizada.
As reclamações que não forem escolhidas para o rito individual não serão ignoradas. Elas serão usadas para alimentar o banco de dados da Fiscalização Planejada. Isso permite que a ANS utilize a inteligência de dados para identificar padrões de comportamento. Se uma operadora falha repetidamente em um ponto específico, ela não será punida apenas por um processo isolado, mas poderá ser alvo de uma ação estruturada que abranja toda a sua operação.
A “Escala de Dor” da Fiscalização: De Preventiva a Estruturada
O novo sistema organiza as Ações de Fiscalização Planejada (AFP) em diferentes níveis de rigor, que dependem diretamente do desempenho da operadora em indicadores como o Índice Geral de Reclamações (IGR):
- Ação Planejada Preventiva (APP): Tem um caráter orientador. É um aviso da ANS de que falhas foram detectadas, esperando que a operadora se autorregule.
- Ação Planejada Focal (APF): São intervenções mais específicas, focadas em problemas operacionais já identificados.
- Ação Planejada Estruturada (APE): Este é o nível mais severo. É aplicada em casos de descumprimento sistêmico e pode resultar em multas de até R$ 1 milhão por determinação. Além disso, pode levar à restrição do exercício do cargo para os administradores da operadora.
Existe também a Ação Coercitiva Incidental (ACI), uma espécie de “intervenção de emergência”. Ela pode ser acionada se a ANS notar um aumento súbito de reclamações ou um evento grave que coloque em risco a coletividade dos beneficiários.
O Impacto Financeiro: Multas que Disparam 170%
O principal incentivo para a conformidade será, sem dúvida, o financeiro. A ANS estabeleceu um cronograma de aumento gradual nas multas pecuniárias. Ao final do período de implementação, esse aumento representará uma elevação de 170% nos valores base.
Vamos usar como exemplo a negativa de cobertura, que hoje tem uma multa-base de R$ 80.000. O cenário futuro será o seguinte:
- Maio de 2026: R$ 108.000
- Janeiro de 2027: R$ 162.000
- Janeiro de 2028: R$ 216.000
Essa progressão tem como objetivo tornar economicamente inviável a prática de “provisionar multas” em vez de prestar o serviço adequado. Para o mercado, a mensagem é clara: a ineficiência terá um custo muito mais alto, repassado diretamente para o caixa das empresas.
Oportunidades e Desafios para Corretores de Saúde
Do ponto de vista técnico, o novo modelo beneficia as operadoras que investem em compliance e na qualidade do atendimento. Para o corretor de seguros, este é o momento ideal para reavaliar seu portfólio. Indicar operadoras com altos índices de NIP e pouco investimento na mediação de conflitos se tornará um risco reputacional ainda maior.
O fortalecimento da indução à conformidade pode, a médio prazo, diminuir o número de conflitos judiciais. Isso porque as operadoras terão incentivos reais para resolver os problemas na fase administrativa. A regulação responsiva atua como um filtro, premiando os bons gestores e isolando os maus players, o que eleva o padrão de todo o setor de saúde suplementar.
Fonte: Blog do Corretor
