Os planos de saúde são fundamentais para garantir acesso a tratamentos médicos e medicamentos. Contudo, a cobertura de medicamentos sempre foi um ponto de debate entre consumidores, operadoras e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Nos últimos anos, algumas mudanças têm sido observadas. Aqui, apresentamos um resumo das principais transformações e o que elas significam para os beneficiários.
O que é a cobertura de medicamentos?
A cobertura de medicamentos em planos de saúde nada mais é que uma lista dos principais remédios fornecidos pelas operadoras para que beneficiários dos convênios médicos possam iniciar ou dar continuidade ao seu tratamento particular.
No entanto, muitos que têm interesse em contratar um plano de saúde pensam que a operadora cobrirá todo e qualquer medicamento, seja ele de baixo, médio ou alto custo. Pelo contrário, existe uma lista de quais medicamentos são fornecidos pelo plano de saúde e alguns pacientes, quando necessitam de remédios de alto custo, podem até encontrar dificuldade no fornecimento.
No Brasil, a legislação que regulamenta os contratos de planos de saúde é a Lei 9.656/98. Ela determina que os planos de saúde devem cobrir tratamentos de todas as enfermidades presentes na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, conhecida como CID.
Por isso, antes de tudo, é importante saber informações valiosas a respeito do plano de saúde de interesse e se ele atenderá suas necessidades de curto, médio ou longo prazo.
Essa lista é prevista pelo Rol da ANS, que é um órgão que supervisiona as operadoras de planos de saúde do Brasil e determina algumas “regras” que essas empresas precisam seguir, como a cobertura em medicamentos.
Lista de medicamentos
Para consultar a lista de medicamentos, acesse o site da ANS (www.ans.gov.br) e clicar na seção “Espaço do Consumidor”:
No passo seguinte, clique em “O que seu plano deve cobrir”:
Em seguida, clique em “Consulte se o procedimento faz parte da cobertura assistencial obrigatória”:
Posteriormente, insira os dados como a segmentação do plano e o nome do procedimento e o sistema indicará a cobertura:
Em fevereiro de 2021, o órgão incluiu 69 itens em relação à sua cobertura e dentre eles, 50 foram em medicamentos. Você pode conferir a lista neste link disponibilizado pelo portal do G1.
Já em maio de 2022, o próprio órgão divulgou também sobre os novos medicamentos que foram inclusos em sua lista, são eles:
- Apalutamida, para tratamento de pacientes com câncer de próstata metastático sensível à castração (CPSCm);
- Acalabrutinibe, com três indicações diferentes – para o tratamento de pacientes adultos com leucemia linfocítica crônica (LLC), em primeira linha de tratamento;
– para tratamento de pacientes adultos com leucemia linfocítica crônica (LLC) recidivada ou refratária;
– para o tratamento de pacientes adultos com linfoma de células do manto (LCM) que receberam pelo menos uma terapia anterior;
- Enzalutamida, para tratamento de pacientes com câncer de próstata metastático sensível à castração(CPSCm); e
- Lorlatinibe, para o tratamento de pacientes com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) localmente avançado ou metastático que seja positivo para quinase de linfoma anaplásico (ALK), em primeira linha.
E se o medicamento não for coberto pela operadora?
Como mencionado anteriormente, a legislação determina a obrigatoriedade da cobertura de medicamentos em situações específicas, como durante internações hospitalares, em tratamentos quimioterápicos ambulatoriais e domiciliares, para controle de efeitos colaterais e também em terapias antineoplásicas orais e/ou intravenosas.
Além disso, inclui-se na cobertura os medicamentos vinculados a procedimentos presentes no Rol da ANS.
Vale ressaltar que, mesmo que algumas circunstâncias não estejam explicitamente descritas, os planos de saúde devem disponibilizar medicamentos de alto custo, incluindo aqueles que ainda não foram incorporados ao rol da ANS.
O rol de procedimentos da ANS é uma relação que recebe atualizações bienais, incorporando novos tratamentos, exames e medicamentos que passam a ter cobertura obrigatória.
No entanto, o rol da ANS estabelece apenas o patamar básico de cobertura. Portanto, mesmo que um medicamento específico não esteja claramente listado, se existir uma recomendação médica atestando a necessidade desse medicamento, o plano de saúde não deve negar sua disponibilização.
Em outras palavras, se o plano de saúde recusar a cobertura de um medicamento de alto custo alegando que este não está no rol da ANS, o paciente deve consultar um advogado com especialização em questões de planos de saúde para assegurar seu direito ao tratamento necessário.
Novas mudanças no plano de saúde
No governo do ex-presidente Jair Bolsonaro, foi sancionada a Lei 14.307/22, que incorpora as novas regras para tratamentos de pacientes contra o câncer. Esta nova lei determina o tratamento de quimioterapia via oral.
Também foram adotadas outras mudanças nos planos de saúde. Conheça um pouco sobre cada uma dessas mudanças:
Portabilidade
Uma questão crucial é a portabilidade dos planos. Antes, os usuários estavam sujeitos a períodos de permanência em seus planos de saúde, que poderiam durar até 3 anos, variando conforme o caso. Isso restringia a capacidade de decisão dos clientes, limitando a troca de plano conforme julgassem necessário.
Porém, de acordo com as novas diretrizes da ANS, estabelecidas em 14 de agosto de 2023, os usuários agora têm a liberdade de efetuar a portabilidade sem se prender a tais períodos, especialmente se ocorrer a remoção de um hospital ou serviço de emergência da rede do plano atual. Dessa forma, diante de uma insatisfação por essa remoção, o cliente pode optar por outro plano sem aguardar o período pré-determinado.
Adicionalmente, ao efetuar a portabilidade de carência, o plano selecionado deveria se manter na mesma faixa de preço do plano original. Contudo, com a atualização, essa norma não se aplica em situações de remoção de rede credenciada.
Alterações em redes hospitalares
A segunda grande mudança diz respeito às alterações na lista de hospitais conveniados, que afetam diretamente os usuários.
Antes, uma operadora poderia retirar uma rede de hospitais conveniados caso não houvesse internações registradas durante um ano. Agora, o panorama mudou. Uma operadora não poderá mais remover um hospital se este representar até 80% das internações em sua região. Se for imprescindível a remoção, um substituto equivalente deve ser apresentado.
A ANS, agora, está mais atenta aos efeitos que grandes alterações em redes hospitalares podem causar aos beneficiários.
Reposição de hospitais
A substituição de hospitais, conforme citado, exige critérios específicos. A ANS determina que a avaliação de substituição leve em consideração os serviços médicos e atendimentos de urgência prestados nos últimos 12 meses. Assim, todos os serviços oferecidos no hospital anterior devem estar disponíveis no novo. E mais, o hospital substituto precisa estar situado na mesma cidade do anterior. Caso não haja alternativa na mesma localidade, um hospital vizinho pode ser considerado.
Comunicações das operadoras
Finalizando, a ANS estabeleceu a obrigatoriedade das operadoras de comunicarem individualmente a seus usuários sobre qualquer alteração, seja a exclusão, reposição ou mudanças em serviços e hospitais, com uma antecedência mínima de 30 dias.
Sessões de terapias ilimitadas
O órgão também isentou as sessões limitadas que haviam para fonoaudiologia, psicologia, fisioterapias, terapia ABA, dentre outros.
Atualmente, os pacientes poderão agendar suas sessões sem que precise se preocupar com o número limitado, por exemplo, antes, eram duas consultas de fisioterapia por ano para cada doença apresentado pelo paciente. Já o acompanhamento com fonoaudiólogo tinha uma cobertura de 24 sessões por ano.
Impactos das mudanças na cobertura de medicamentos para os pacientes
Uma das principais mudanças percebidas é o acesso mais amplo a medicamentos, especialmente os de alto custo. Pacientes que anteriormente poderiam não ter condições de arcar com certos tratamentos agora encontram respaldo nos planos de saúde.
Com a cobertura de mais medicamentos, muitos pacientes conseguem seguir tratamentos mais eficazes, resultando em melhor qualidade de vida e, em alguns casos, maior expectativa de vida.
Desta forma, os pacientes podem economizar significativamente ao terem medicamentos, que anteriormente eram pagos do próprio bolso, agora cobertos pelos planos de saúde.
Saber que um medicamento necessário está coberto pelo plano traz segurança e tranquilidade aos pacientes, que não precisarão lidar com a incerteza de conseguir ou não o tratamento adequado.
Desafios e limitações da cobertura de medicamentos pelos planos de saúde
A ciência médica está em constante evolução. Novos medicamentos são desenvolvidos e outros são descartados. Os planos de saúde precisam estar em constante atualização, o que pode levar a defasagens entre a necessidade do paciente e a cobertura oferecida.
Medicamentos inovadores, principalmente os biológicos e de terapias avançadas, têm um custo de produção elevado. Isso impacta diretamente no custo dos planos e pode resultar em aumentos nas mensalidades.
Em alguns casos, mesmo que um medicamento esteja listado para cobertura, as operadoras podem resistir em liberá-lo, solicitando justificativas extensas ou reanálises médicas. Por isso, ressaltamos a importância de saber, ao menos, quais medicamentos serão cobertos em caso de alguma doença preexistente ou quais são seus direitos caso esse medicamento não seja.
Já o processo para que um novo medicamento seja incorporado ao rol da ANS pode ser demorado, fazendo com que pacientes aguardem mais tempo para ter acesso a tratamentos inovadores.
Muitos pacientes têm dificuldade em entender o que é coberto, quais são seus direitos e como proceder em caso de negativas. A falta de clareza nas comunicações e nas políticas dos planos pode ser um desafio a mais na hora de garantir o tratamento adequado.
Em suma, enquanto as mudanças na cobertura de medicamentos pelos planos de saúde trazem inúmeros benefícios para os pacientes, ainda existem desafios e limitações que precisam ser abordados para garantir acesso justo e equitativo a todos.
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