Cobertura de Planos de Saúde: Como funciona na prática?

A cobertura do plano de saúde refere-se as características da modalidade de plano escolhida. A operadora de saúde pode criar pacotes de variados tipos com ofertas de procedimentos e exames.

Porém, a ANS determina algumas características mínimas que devem estar disponíveis em cada faixa de plano.

O que é a cobertura?

De forma resumida, são as características de um plano de saúde. Por exemplo, se você contratou um plano de saúde com cobertura obstetrícia, seu plano cobrirá todos os procedimentos relativos a um parto.

Cada operadora pode criar seu próprio pacote de opções e segmentá-los por valores. Tal liberdade é permitida, desde que algumas características mínimas sejam contempladas.

Por exemplo, mesmo em um plano mais básico, a ANS determina que esteja disponível a opção de marcação de consultas e emergência.

O chamado plano ambulatorial é o mais comum entre as operadoras e gera também uma série de dúvidas já que em muitos casos um determinado procedimento que, por lei, deveria estar contemplado, não está.

Para ajudar em situações como a mencionada anteriormente, a ANS oferece um serviço online de consulta de coberturas.

Nesse serviço é possível pesquisar segmentos e procedimentos que obrigatoriamente devem fazer parte do seu plano de saúde. Para conhecer a página do serviço, acesse este link.

As coberturas do plano de saúde podem ser alteradas?

A cobertura está atrelada a modalidade de plano escolhida junto a operadora. Por isso, a troca de cobertura está condicionada a troca de modalidade do plano.

Caso você necessite de um procedimento específico, não coberto pelo seu plano, um acordo no sentido de prover esse procedimento poderá ser requisitado.

Cada operadora tem sua política de cobertura extra, por isso é importante se informar junto ao SAC e também a ANS.

O que é cobertura regional, nacional e internacional?

A cobertura regional indica que os procedimentos inerentes ao seu plano de saúde só têm autorização para serem realizado na sua cidade ou região metropolitana.

A cobertura nacional garante que qualquer procedimento do seu plano pode ser realizado em qualquer clínica, hospital ou consultório da rede credenciada em qualquer lugar do Brasil.

A cobertura internacional, por sua vez, garante atendimento na rede própria e credenciada da operadora de saúde no mundo todo.

Cada uma dessas coberturas pode ser incluída no plano, obviamente que os valores mudam em cada uma das situações.

O que o plano de saúde não cobre?

Essa pergunta é muito comum, mas sua resposta depende de uma série de variáveis.

Por padrão, a maioria dos planos de saúde não cobrem procedimentos estéticos, como cirurgias plásticas com esse intuito. Porém, a lista de restrições pode ser maior, uma vez que ela também depende das características da modalidade de plano de saúde escolhida.

Como saber o que o plano de saúde cobre?

O primeiro passo é analisar o contrato de adesão, bem como as características da modalidade de plano escolhida junto a operadora.

Na dúvida, o ideal é entrar em contato com o SAC da operadora de saúde e então questionar. Além disso, você também pode acessar o site da ANS e validar se o procedimento que deseja está na lista de características obrigatórias da modalidade.