Prótese é um tema que gera muitas dúvidas entre os beneficiários de planos de saúde. Recentemente, uma decisão do TJ/MG trouxe novas perspectivas sobre a cobertura de próteses, especialmente após a ADIn 7.265. Vamos entender melhor essa questão?
Cobertura de próteses por planos de saúde: Entenda a decisão do TJ/MG
Introdução
Prótese é um tema que gera muitas dúvidas entre os beneficiários de planos de saúde. Recentemente, uma decisão do TJ/MG trouxe novas perspectivas sobre a cobertura de próteses, especialmente após a ADIn 7.265. Vamos entender melhor essa questão?
A negativa de cobertura de próteses
A gente sabe que a recusa dos planos de saúde em cobrir próteses é um problema antigo, né? Muitas vezes, eles alegam que a prótese não está diretamente ligada ao procedimento cirúrgico. Essa discussão ficou ainda mais intensa mesmo depois da decisão do STF na ADIn 7.265, que trouxe a ideia da “taxatividade mitigada” do rol da ANS. Mesmo com essa flexibilização, as operadoras continuam insistindo que próteses, principalmente as externas, não seriam de cobertura obrigatória.
O que diz a ADIn 7.265
A ADIn 7.265, julgada pelo Supremo Tribunal Federal (STF), foi um divisor de águas. Ela estabeleceu que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é uma lista fechada e absoluta, mas sim de “taxatividade mitigada”. Isso significa que, em certas situações, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir tratamentos ou procedimentos que não estão expressamente listados. Essa decisão abriu uma porta importante para os pacientes, especialmente em casos como o das próteses, onde a necessidade médica é clara, mas a cobertura é negada.
A decisão do TJ/MG
Nesse cenário de incertezas, uma decisão recente do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJ/MG) trouxe um alívio e uma clareza muito bem-vindos. No julgamento do agravo de instrumento 3170476-12.2025.8.13.0000, a 16ª Câmara Cível do TJ/MG reconheceu que a prótese é, sim, um desdobramento terapêutico essencial do ato cirúrgico. O Tribunal foi além, afirmando que o caso em questão preenchia todos os critérios estabelecidos pelo STF na ADIn 7.265. Essa decisão é um golpe contra a interpretação restritiva das operadoras e até mesmo contra o parecer técnico 24/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 da ANS, que o TJ/MG considerou que extrapolava a lei.
Prótese e ato cirúrgico
A Lei dos Planos de Saúde, em seu art. 10, inciso VII, da lei 9.656/98, é bem clara: a exclusão de cobertura se aplica apenas a próteses e órteses que não estejam ligadas ao ato cirúrgico. Contudo, as operadoras frequentemente distorcem essa regra, argumentando que só cobririam próteses implantadas durante a cirurgia ou que exijam um novo procedimento invasivo. Essa visão é muito limitada e não condiz com a realidade médica. O ato cirúrgico não termina no bisturi; ele abrange todo o processo necessário para que o paciente recupere sua funcionalidade e qualidade de vida.
A importância da reabilitação funcional
Pensemos, por exemplo, em uma amputação. A cirurgia não se encerra quando o membro é removido. O tratamento completo só é alcançado com a reabilitação funcional do paciente, e é aí que a prótese entra. O fato de a adaptação da prótese acontecer depois da cirurgia, para permitir a cicatrização e a avaliação individual, não significa que ela não esteja ligada ao ato cirúrgico. Confundir o momento da adaptação com a falta de vínculo terapêutico é um erro grave, que esvazia o propósito da lei e, pior, desrespeita o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana.
Critérios para cobertura obrigatória
Mesmo que, por um instante, a gente considerasse que a prótese não estivesse diretamente ligada ao ato cirúrgico — o que, como vimos, não é o caso —, a decisão do TJ/MG foi além. Ela confirmou que o caso concreto se encaixava perfeitamente nos critérios que o STF estabeleceu na ADIn 7.265 para que um procedimento fora do rol da ANS seja coberto. Quais são esses critérios? Basicamente, a prótese precisa ter sido indicada pelo médico responsável, não pode existir uma alternativa eficaz já prevista no rol da ANS, a recusa de cobertura não pode comprometer a autonomia, a dignidade e o mínimo existencial do paciente, e, por fim, não deve haver uma proibição legal expressa para a cobertura. Essa é uma aplicação madura e justa da tese do STF.
Conclusão: Mais Proteção para o Consumidor
Essa decisão do TJ/MG é um verdadeiro marco na área da saúde suplementar. Ela responde de forma clara a uma pergunta que atormenta muitos consumidores: afinal, a prótese é coberta pelo plano de saúde? Ao reconhecer que a prótese faz parte do ato cirúrgico e, subsidiariamente, que os critérios da ADIn 7.265 foram preenchidos, o Tribunal reforça a ideia de que o tratamento médico deve ser visto de forma completa. Isso significa respeitar a ciência, a autonomia do médico que acompanha o paciente e, acima de tudo, os direitos fundamentais do paciente. É uma vitória que fortalece a proteção do consumidor e coloca limites mais claros às negativas, muitas vezes abusivas, das operadoras de planos de saúde.
Fonte: Migalhas
