Quando os planos de saúde surgiram no Brasil por volta de 1960, não existiam legislação e regulamentação que pudessem analisar o funcionamento dessas instituições.
Como você deve ter ouvido, o setor cresceu deste ano para os dias atuais, e muitos problemas vieram à tona, dentre eles, as fraudes, falta de pagamentos, reajustes e baixa qualidade no atendimento.
Contudo, graças a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regulamenta as operadoras brasileiras, e da Lei dos Planos de Saúde em 1998, essa situação teve uma reviravolta.
Pensando nisso, queremos que você entenda como funciona a legislação e regulamentação dos planos de saúde no Brasil neste artigo. Boa leitura!
Qual é o conteúdo da legislação referente aos Planos de Saúde?
A Lei n. 9.656, de 1998, previamente conhecida como Lei dos Planos de Saúde, regulamenta o modo como as operadoras de planos devem exercer sua função.
Nos anos passados, quando a lei e a ANS não existiam, as operadoras atuavam conforme seus próprios contratos, que estabeleciam os direitos e deveres que envolviam cada uma das partes. Contudo, isso dava abertura para muitas negligências.
De qualquer modo, veja o que a Lei de Planos de Saúde determinou:
- diretrizes para regular os aumentos nos valores dos planos de saúde;
- normas para admissão e exclusão de beneficiários;
- exigência de transparência na prestação de contas;
- estabelecimento dos serviços mínimos cobertos pelo plano de saúde;
- políticas de reembolso e renovação automática dos planos;
- prazos de espera para utilização dos serviços.
Muita coisa, não é? Agora vamos explicar os eventos mais importantes nos próximos tópicos, no entanto, você precisa entender que essa lei entrou em vigor em 2 de janeiro de 1999 e que contratos anteriores desta data não são regulamentados por ela.
Portanto, valem as regras dos contratos antigos e são fiscalizados pela ANS.
Obrigações das operadoras de saúde de acordo com a Lei nº 9656/98
Para melhorar a comodidade dos beneficiários e o atendimento, a Lei de Planos de Saúde notou a necessidade de regulamentar as atividades no setor de saúde.
Agora, vejamos a obrigação dessas operadoras nas prestações dos seus serviços.
Vigência do plano
Para os que contratam planos de saúde individuais e familiares, foi determinado o período de permanência por um ano. Já em planos empresariais, isso precisa ser estabelecido com a operadora.
Vale ressaltar que a vigência começa a partir da data de assinatura do contrato.
Termos de renovação
A renovação automática pode ser feita a partir do vencimento da vigência inicial do contrato. Contudo, fica proibido qualquer cobrança ou qualquer outro valor no ato desta renovação.
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Reajuste anual ou por faixa etária
A Lei de Planos de Saúde determina que o reajuste nos planos individuais e familiares podem ser realizados de acordo com a mudança de faixa etária do beneficiário ou mesmo no reajuste anual.
A ANS estabelece anualmente um limite máximo para o reajuste dos planos para pessoas físicas, no entanto, essa medida não é obrigatoriamente aplicada aos planos de saúde empresariais. Nessas situações, o acordo é feito diretamente entre a operadora do plano e a empresa interessada no contrato.
Normalmente, o aumento dos planos de saúde ocorre devido ao aumento na em que os serviços médicos são utilizados, o que é conhecido como sinistralidade dos planos de saúde.
Período de carências
De acordo com a lei, as operadoras devem cumprir assistência médica em caso de urgência e emergência no prazo de 24 horas a partir do momento em que o contrato é assinado.
Para as demais assistências, estabelece o prazo de 180 dias, exceto parto, que pode chegar a 300 dias. Esse e outros detalhes devem estar prescritos no contrato.
Cobertura do Rol de Procedimentos
Outro poder que a lei estabeleceu foi que as operadoras devem prestar atendimento mínimo aos beneficiários conhecida como Rol de Procedimentos da ANS, esses serviços incluem
- Consultas
- Sessões de terapia, fisioterapia, etc
- Exames simples e completos
- Internações hospitalares e em CTIs
- Cirurgias
- Transplantes de acordo com o Rol
Para conferir o Rol completo você pode visitar o site do órgão.
Quais são as situações que caracterizam violação da legislação dos planos de saúde?
Todos os contratos que foram assinados depois de 1999, devem seguir à risca as regulamentações da ANS conforme o que determina o direito do consumidor.
Veja a seguir algumas situações que caracterizam violação da legislação:
Limitar o tempo de internação
Como em qualquer local, a operadora de saúde não pode determinar o prazo em que o beneficiário fique internado, pois ele deve receber todos os cuidados até receber a alta médica.
Isso é determinado pela súmula 302 do STJ (Superior Tribunal de Justiça) e coincide para todos os contratos, mesmo quando o documento estabelece essa limitação.
Recusar cobertura de tratamento ou custeio de medicamento
A operadora de planos de saúde não tem permissão para recusar um tratamento ou medicamento com o objetivo de diminuir seus custos.
Mesmo que o procedimento não esteja incluído na lista mínima exigida pela ANS, se houver recomendação médica, o beneficiário tem o direito de exigir o recebimento daquilo que foi prescrito pelo profissional de saúde.
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Reajuste abusivo
Todo reajuste, independente do qual seja o plano de saúde, deve ter um reajuste de acordo e respeitar as cláusulas previstas em contrato, assim como a legislação vigente.
Caso isso não aconteça, a operadora será questionada judicialmente pelo reajuste abusivo.
Novo prazo de carência
É contra a lei a prática de contabilizar novamente o período de carência quando o beneficiário atrasa o pagamento das mensalidades. O atendimento deve ser fornecido normalmente, e cabe à operadora de saúde o direito de cobrança das multas e juros devido ao atraso, conforme estipulado no contrato.
Em situações em que se trata de planos de saúde individuais ou familiares, a lei autoriza a interrupção dos serviços caso ocorra “o não pagamento da mensalidade por mais de sessenta dias, a cada ano de vigência do contrato”.
Conclusão
Neste artigo falamos sobre a funcionalidade da legislação e regulamentação dos planos de saúde no Brasil. Por isso, é fundamental analisar o contrato desde a proposta até o momento da assinatura.
Seja você o corretor de saúde ou a pessoa interessada em contratar um convênio médico, analise as cláusulas e o que está previsto conforme nossas orientações descritas no artigo. Para que assim, seja possível entender e saber quais os direitos do consumidor.
Se você é o beneficiário do plano de saúde e considera alguma atitude indevida do plano de saúde perante o seu atendimento, recorra a um advogado e informe o que está acontecendo.
Agora, se você é um corretor de saúde, terá como papel orientar o seu cliente sobre o contrato e esclarecer o máximo de informações possível, até mesmo ajudá-lo em algo caso a operadora não esteja atuando da forma correta.
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