Legislação dos planos de saúde é fundamental para garantir direitos e serviços de qualidade aos beneficiários. Os planos surgiram sem regulamentação, mas a ANS e a Lei dos Planos de Saúde mudaram esse cenário. Entenda como funciona e assegure seus direitos neste artigo. Boa leitura!
Qual é o conteúdo da legislação referente aos Planos de Saúde?
A Lei n. 9.656, de 1998, visa regulamentar a atuação das operadoras de planos de saúde no país. Com a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), passou-se a ter uma fiscalização mais rigorosa. Abaixo estão os principais pontos abordados por essa legislação:
- Diretrizes para reajustes: Estabelece as regras para aumentos nos valores dos planos de saúde.
- Admissão e exclusão de beneficiários: Normas para inclusão e exclusão de pessoas nos planos.
- Transparência na prestação de contas: Exige clareza nas informações financeiras.
- Serviços mínimos: Define os serviços básicos que devem ser cobertos.
- Reembolso e renovação: Políticas sobre reembolso e renovação automática de contratos.
- Prazo de carência: Período de espera para utilização dos serviços contratados.
A Lei dos Planos de Saúde está em vigor desde 2 de janeiro de 1999, e contratos anteriores a esta data não são regulamentados por ela, sendo fiscalizados conforme normas anteriores à sua implementação. É essencial que tanto beneficiários quanto operadoras conheçam esses detalhes para assegurar o cumprimento das obrigações e direitos previstos, garantindo assim um atendimento de qualidade e evitando possíveis abusos.
Obrigações das operadoras de saúde de acordo com a Lei nº 9656/98
Para melhorar a comodidade dos beneficiários e o atendimento, a Lei de Planos de Saúde notou a necessidade de regulamentar as atividades no setor de saúde.
Agora, vejamos a obrigação dessas operadoras nas prestações dos seus serviços.
Vigência do plano
Para os que contratam planos de saúde individuais e familiares, foi determinado o período de permanência por um ano. Já em planos empresariais, isso precisa ser estabelecido com a operadora.
Vale ressaltar que a vigência começa a partir da data de assinatura do contrato.
Termos de renovação
A renovação automática pode ser feita a partir do vencimento da vigência inicial do contrato. Contudo, fica proibido qualquer cobrança ou qualquer outro valor no ato desta renovação.
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Reajuste anual ou por faixa etária
A Lei de Planos de Saúde determina que o reajuste nos planos individuais e familiares podem ser realizados de acordo com a mudança de faixa etária do beneficiário ou mesmo no reajuste anual.
A ANS estabelece anualmente um limite máximo para o reajuste dos planos para pessoas físicas, no entanto, essa medida não é obrigatoriamente aplicada aos planos de saúde empresariais. Nessas situações, o acordo é feito diretamente entre a operadora do plano e a empresa interessada no contrato.
Normalmente, o aumento dos planos de saúde ocorre devido ao aumento na em que os serviços médicos são utilizados, o que é conhecido como sinistralidade dos planos de saúde.
Período de carências
De acordo com a lei, as operadoras devem cumprir assistência médica em caso de urgência e emergência no prazo de 24 horas a partir do momento em que o contrato é assinado.
Para as demais assistências, estabelece o prazo de 180 dias, exceto parto, que pode chegar a 300 dias. Esse e outros detalhes devem estar prescritos no contrato.
Cobertura do Rol de Procedimentos
Outro poder que a lei estabeleceu foi que as operadoras devem prestar atendimento mínimo aos beneficiários conhecida como Rol de Procedimentos da ANS, esses serviços incluem
- Consultas
- Sessões de terapia, fisioterapia, etc
- Exames simples e completos
- Internações hospitalares e em CTIs
- Cirurgias
- Transplantes de acordo com o Rol
Para conferir o Rol completo você pode visitar o site do órgão.
Quais são as situações que caracterizam violação da legislação dos planos de saúde?
Todos os contratos que foram assinados depois de 1999, devem seguir à risca as regulamentações da ANS conforme o que determina o direito do consumidor.
Veja a seguir algumas situações que caracterizam violação da legislação:
Limitar o tempo de internação
Como em qualquer local, a operadora de saúde não pode determinar o prazo em que o beneficiário fique internado, pois ele deve receber todos os cuidados até receber a alta médica.
Isso é determinado pela súmula 302 do STJ (Superior Tribunal de Justiça) e coincide para todos os contratos, mesmo quando o documento estabelece essa limitação.
Recusar cobertura de tratamento ou custeio de medicamento
A operadora de planos de saúde não tem permissão para recusar um tratamento ou medicamento com o objetivo de diminuir seus custos.
Mesmo que o procedimento não esteja incluído na lista mínima exigida pela ANS, se houver recomendação médica, o beneficiário tem o direito de exigir o recebimento daquilo que foi prescrito pelo profissional de saúde.
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Reajuste abusivo
Todo reajuste, independente do qual seja o plano de saúde, deve ter um reajuste de acordo e respeitar as cláusulas previstas em contrato, assim como a legislação vigente.
Caso isso não aconteça, a operadora será questionada judicialmente pelo reajuste abusivo.
Novo prazo de carência
É contra a lei a prática de contabilizar novamente o período de carência quando o beneficiário atrasa o pagamento das mensalidades. O atendimento deve ser fornecido normalmente, e cabe à operadora de saúde o direito de cobrança das multas e juros devido ao atraso, conforme estipulado no contrato.
Em situações em que se trata de planos de saúde individuais ou familiares, a lei autoriza a interrupção dos serviços caso ocorra “o não pagamento da mensalidade por mais de sessenta dias, a cada ano de vigência do contrato”.
Conclusão
Compreender a legislação dos planos de saúde no Brasil é essencial tanto para consumidores quanto para os corretores de saúde. A Lei dos Planos de Saúde, estabelecida em 1998, junto com a ANS, trouxe organização e regras claras que visam proteger os usuários contra práticas abusivas e garantir serviços de qualidade.
Esta legislação define diretrizes importantes como o reajuste anual dos planos, transparência na prestação de contas, procedimentos mínimos que devem ser cobertos e prazos de carência. Além disso, ela obriga as operadoras a garantirem atendimento emergencial imediato e regularizações que beneficiam diretamente o consumidor, como a vigência do plano e os termos de renovação automática sem taxas adicionais.
Entender estas premissas possibilita agir de acordo com seus direitos, principalmente em casos de violações como limitação de tempo de internação, recusa de tratamento ou reajustes abusivos. Saber que existem proteções legalmente estabelecidas ajuda os consumidores a exigir atendimento justo e de qualidade.
Pontos essenciais:
- Regulamentação rigorosa dos reajustes.
- Transparência nas prestações de contas pelas operadoras.
- Prazos de carência claros e definidos.
- Direito ao atendimento emergencial em 24 horas.
- Cobertura do rol mínimo de procedimentos da ANS.
O conhecimento profundo das normas facilita não apenas o cumprimento da lei, mas também auxilia em situações onde é necessário contestar práticas indevidas. Isso é válido tanto para os consumidores quanto para os corretores, que precisam guiar seus clientes da melhor forma possível.
