Quando os planos de saúde surgiram no Brasil por volta de 1960, não existiam legislação e regulamentação que pudessem analisar o funcionamento dessas instituições.
Como você deve ter ouvido, o setor cresceu deste ano para os dias atuais, e muitos problemas vieram à tona, dentre eles, as fraudes, falta de pagamentos, reajustes e baixa qualidade no atendimento.
Contudo, graças a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regulamenta as operadoras brasileiras, e da Lei dos Planos de Saúde em 1998, essa situação teve uma reviravolta.
Pensando nisso, queremos que você entenda como funciona a legislação e regulamentação dos planos de saúde no Brasil neste artigo. Boa leitura!
A Lei n. 9.656, de 1998, previamente conhecida como Lei dos Planos de Saúde, regulamenta o modo como as operadoras de planos devem exercer sua função.
Nos anos passados, quando a lei e a ANS não existiam, as operadoras atuavam conforme seus próprios contratos, que estabeleciam os direitos e deveres que envolviam cada uma das partes. Contudo, isso dava abertura para muitas negligências.
De qualquer modo, veja o que a Lei de Planos de Saúde determinou:
Muita coisa, não é? Agora vamos explicar os eventos mais importantes nos próximos tópicos, no entanto, você precisa entender que essa lei entrou em vigor em 2 de janeiro de 1999 e que contratos anteriores desta data não são regulamentados por ela.
Portanto, valem as regras dos contratos antigos e são fiscalizados pela ANS.
Para melhorar a comodidade dos beneficiários e o atendimento, a Lei de Planos de Saúde notou a necessidade de regulamentar as atividades no setor de saúde.
Agora, vejamos a obrigação dessas operadoras nas prestações dos seus serviços.
Para os que contratam planos de saúde individuais e familiares, foi determinado o período de permanência por um ano. Já em planos empresariais, isso precisa ser estabelecido com a operadora.
Vale ressaltar que a vigência começa a partir da data de assinatura do contrato.
A renovação automática pode ser feita a partir do vencimento da vigência inicial do contrato. Contudo, fica proibido qualquer cobrança ou qualquer outro valor no ato desta renovação.
Leia também: Atendimento ao cliente: sua importância para vender planos
A Lei de Planos de Saúde determina que o reajuste nos planos individuais e familiares podem ser realizados de acordo com a mudança de faixa etária do beneficiário ou mesmo no reajuste anual.
A ANS estabelece anualmente um limite máximo para o reajuste dos planos para pessoas físicas, no entanto, essa medida não é obrigatoriamente aplicada aos planos de saúde empresariais. Nessas situações, o acordo é feito diretamente entre a operadora do plano e a empresa interessada no contrato.
Normalmente, o aumento dos planos de saúde ocorre devido ao aumento na em que os serviços médicos são utilizados, o que é conhecido como sinistralidade dos planos de saúde.
De acordo com a lei, as operadoras devem cumprir assistência médica em caso de urgência e emergência no prazo de 24 horas a partir do momento em que o contrato é assinado.
Para as demais assistências, estabelece o prazo de 180 dias, exceto parto, que pode chegar a 300 dias. Esse e outros detalhes devem estar prescritos no contrato.
Outro poder que a lei estabeleceu foi que as operadoras devem prestar atendimento mínimo aos beneficiários conhecida como Rol de Procedimentos da ANS, esses serviços incluem
Para conferir o Rol completo você pode visitar o site do órgão.
Todos os contratos que foram assinados depois de 1999, devem seguir à risca as regulamentações da ANS conforme o que determina o direito do consumidor.
Veja a seguir algumas situações que caracterizam violação da legislação:
Como em qualquer local, a operadora de saúde não pode determinar o prazo em que o beneficiário fique internado, pois ele deve receber todos os cuidados até receber a alta médica.
Isso é determinado pela súmula 302 do STJ (Superior Tribunal de Justiça) e coincide para todos os contratos, mesmo quando o documento estabelece essa limitação.
A operadora de planos de saúde não tem permissão para recusar um tratamento ou medicamento com o objetivo de diminuir seus custos.
Mesmo que o procedimento não esteja incluído na lista mínima exigida pela ANS, se houver recomendação médica, o beneficiário tem o direito de exigir o recebimento daquilo que foi prescrito pelo profissional de saúde.
Leia também: Introdução ao mercado de planos de saúde: Oportunidades para corretores
Todo reajuste, independente do qual seja o plano de saúde, deve ter um reajuste de acordo e respeitar as cláusulas previstas em contrato, assim como a legislação vigente.
Caso isso não aconteça, a operadora será questionada judicialmente pelo reajuste abusivo.
É contra a lei a prática de contabilizar novamente o período de carência quando o beneficiário atrasa o pagamento das mensalidades. O atendimento deve ser fornecido normalmente, e cabe à operadora de saúde o direito de cobrança das multas e juros devido ao atraso, conforme estipulado no contrato.
Em situações em que se trata de planos de saúde individuais ou familiares, a lei autoriza a interrupção dos serviços caso ocorra “o não pagamento da mensalidade por mais de sessenta dias, a cada ano de vigência do contrato”.
Neste artigo falamos sobre a funcionalidade da legislação e regulamentação dos planos de saúde no Brasil. Por isso, é fundamental analisar o contrato desde a proposta até o momento da assinatura.
Seja você o corretor de saúde ou a pessoa interessada em contratar um convênio médico, analise as cláusulas e o que está previsto conforme nossas orientações descritas no artigo. Para que assim, seja possível entender e saber quais os direitos do consumidor.
Se você é o beneficiário do plano de saúde e considera alguma atitude indevida do plano de saúde perante o seu atendimento, recorra a um advogado e informe o que está acontecendo.
Agora, se você é um corretor de saúde, terá como papel orientar o seu cliente sobre o contrato e esclarecer o máximo de informações possível, até mesmo ajudá-lo em algo caso a operadora não esteja atuando da forma correta.
Gostou do nosso artigo? Não esqueça de acompanhar outros conteúdos que produzimos nas redes sociais. Estamos no Instagram, Facebook, Youtube, Pinterest e LinkedIn. Continue acompanhando nosso blog para conferir mais informações sobre vendas.
Na indústria de seguros de saúde altamente competitiva, identificar e qualificar leads de alta qualidade… Mais informação
Descubra como a LeadMark está desbloqueando o potencial para a conversão de leads em vendas… Mais informação
Preparar um follow-up eficaz é fundamental para corretores de planos de saúde que desejam aumentar… Mais informação
Para as empresas que desejam se destacar no setor de planos de saúde e oferecer… Mais informação
Manter os clientes informados não só demonstra o compromisso da empresa com a transparência, mas… Mais informação
A gestão de clientes em planos de saúde é um desafio para corretores e empresas… Mais informação
Solicite sua cotação online
Esse site utiliza cookies para uma melhor experiência para você.